Según informa el Registro Global COVID-19 de la Johns Hopkins University, Baltimore (Estados Unidos), a finales de junio 2022, 420 millones de personas en el mundo se han contagiado del coronavirus denominado SARS-CoV-2, causando más de 6 millones de muertes. En Estados Unidos, con una población actual de 336 millones, fallecieron más de un millón de personas por esta terrible pandemia, a pesar de que vacunaron a 222 millones. En nuestro país (población: 46,5 millones) murieron 107.482 personas, según las cifras oficiales enviadas a este Registro internacional, con la mayoría de la población vacunada (40,5 millones).

En el tercer año de la pandemia, algo más relajados, aunque rodeados de los múltiples efectos colaterales de este letal y mutante agente infeccioso, un significativo número de las personas que se recuperaron de esta enfermedad, presentan síntomas y cambios del estado anímico, algo más tarde, a quienes no se ha prestado suficiente atención. Con cierto retraso, la Organización Mundial de la Salud (OMS) decidió etiquetarlo como COVID largo (del inglés, Long COVID) o COVID persistente.

En España, gracias a la importante actividad llevada a cabo por la Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia (SEMG), con la colaboración de diversas sociedades científicas (entre ellas, la Sociedad Española de Cardiología), instituciones sanitarias y colectivos de pacientes, se ha publicado un importante documento titulado “Guía Clínica para la Atención al Paciente Long COVID/COVID persistente”, que recoge los conocimientos actuales y experiencia clínica con esta variedad, ciertamente tórpida, de esta terrible enfermedad viral.

Referencia: https://www.semg.es/images/2021/Documentos/GUIA_CLINICA_COVID_Persistent_20210501_version_final.pdf

¿Qué es el COVID largo? ¿Por qué aparece? ¿Cómo afecta la vacunación el desarrollo de esta variedad de la enfermedad? ¿Existe algún tratamiento eficaz?

Preguntas habituales con respuestas aún imprecisas, por las grandes lagunas existentes en el conocimiento científico sobre esta modalidad del COVID-19.

El COVID largo ocurre en personas con contagio previo por el coronavirus SARS CoV-2, semanas o meses después de la supuesta curación, manifestándose con síntomas muy variados, a veces, difíciles de explicar por el paciente. La sintomatología más común incluye la fatiga, cansancio constante, respiración dificultosa con los esfuerzos, confusión mental, pérdida de memoria, problemas para conciliar el sueño, ansiedad o depresión y otros síntomas que afectan seriamente la actividad diaria normal. Este abigarrado cuadro clínico suele presentarse tras la recuperación total o parcial del episodio agudo, a veces mostrando un patrón fluctuante, con fases de mejoría alternando con episodios de empeoramiento sintomático, lo que confunde a médicos, familiares e incluso a los enfermos.

Este evidente desconcierto general comienza con el propio enunciado del COVID largo o persistente. De momento, no hay consenso entre los expertos sobre la adecuada definición de esta extraña entidad que, sin duda, constituye el resultado de determinados daños ocasionados por el coronavirus SARS CoV-2, aún no totalmente aclarados. Los datos epidemiológicos disponibles sobre la prevalencia son imprecisos (rango: 5 – 50%), dado buena idea de dicho desconcierto. Parece existir cierto acuerdo en diferenciar el COVID persistente de los típicos efectos colaterales de la enfermedad. Recientemente, U.S. Centers for Disease Control and Prevention de EE.UU. comprobaron, en un meta-análisis apoyado en los más relevantes registros médicos internacionales, con una muestra de 2 millones de personas infectadas por COVID-19, que habían desarrollado síntomas del Covid largo, al menos, 1 de cada 5 enfermos.

En el estudio global más importante realizado, hasta la fecha, sobre COVID persistente, analizando a 3.762 pacientes de 56 países, demuestra que la mitad de los afectados no eran capaces de trabajar a tiempo completo, 6 meses después de la infección, por cansancio y fatiga constante, dificultad respiratoria con los esfuerzos y confusión mental. Investigadores italianos encontraron que el 55% de los pacientes con COVID-19 presentaban al menos 3 síntomas, 2 meses después del inicio de la enfermedad, entre ellos la fatiga (53%), dificultad respiratoria (43%), dolor en las articulaciones (27%) y molestias en el pecho (21%). En otro estudio reciente, llevado a cabo en el Reino Unido, en 384 pacientes con COVID largo (edad media 59,9 años; 62% hombres), indicaban que estos enfermos tenían fatiga (69%), dificultad respiratoria (53%) o depresión (15%).

Corazón y COVID
Estos 30 meses de pandemia nos han enseñado que el virus SARS-CoV-2 es altamente mutante, como se ha comprobado en las variantes ALFA (17 mutaciones), BETA (12 mutaciones), GAMMA (16 mutaciones), DELTA (13 mutaciones) y OMICRON (más de 50 mutaciones). Además, las espículas del virus han experimentado múltiples mutaciones para “engañar” a nuestro sistema de defensa inmunológica, en dichas variantes (8, 8, 9, 8 y 32, respectivamente). Estamos ante un agente muy infeccioso y difícil de combatir, de hecho, aún no se ha encontrado un medicamento antiviral totalmente eficaz.

Hemos aprendido que este virus constituye una máquina molecular multifuncional impresionante. Su genoma contiene ARN monocatenario de sentido positivo (ARNmc+), capaz de entender perfectamente nuestro “idioma celular” sin necesidad de poseer un traductor ADN intermedio. Traduce la información de nuestras células sin dificultad, incluyendo la más reservada contenida en el sistema inmunológico. Una prueba de ello ha sido su “extraño comportamiento”, no fácilmente entendible por los más importantes virólogos del mundo.

Una vez dentro de las primeras células, comienza su trabajo de replicación con una estrategia muy sutil, la táctica del “Caballo de Troya”. No invaden los órganos que contienen abundantes ECA2 -receptores donde se adapta su espícula S (del inglés, Spike)-, que le permiten entrar en la célula humana, sino que esperan e invaden aquellos con escasa cantidad de estos receptores. De esta forma, distraen y confunden a nuestro sistema de defensa inmunológico, fundamentalmente a los monocitos, linfocitos B, T y NK, TCD4+, TCD8+, que se dirigen con rapidez, equivocadamente, a los órganos y tejidos más desprotegidos, por contener abundantes receptores ECA2.

Hace meses se pensaba que las células musculares del corazón -cardiomiocitos- eran indemnes a la invasión del virus SARS-CoV-2, por su escasez de estos receptores. Sabemos que otros virus pueden causar inflamación aguda del miocardio, con necrosis y/o degeneración de los cardiomiocitos -miocarditis-, como los conocidos virus Herpesvirus, citomegalovirus, coxsackievirus B, adenovirus, VIH, parvovirus B19, hepatitis C y Epstein-Barr.

Sin embargo, la investigación científica reciente ha demostrado que la miocarditis se puede presentar simultáneamente con los síntomas respiratorios relacionados con el SARS-CoV-2. La relación causa-efecto entre COVID-19 y miocarditis es difícil de demostrar. Se cree que la abundante presencia de células limpiadoras -fibroblastos- de los restos de otras células muertas por el virus, podría constituir el principal mecanismo de la afectación del músculo del corazón -fibrosis miocárdica-.

La miocarditis tras la vacuna ARN mensajero (Pfizer® y Moderna®) es más ligera y menos frecuente que la detectada con Covid-19. Un informe oficial reciente de EE.UU. sobre los efectos adversos de estas vacunas en los niños de 5 a 11 años indica que solo se registraron 12 casos de miocarditis (8 millones de niños vacunados), en el 98% de los casos notificados fueron eventos leves y sin complicaciones, con recuperación completa. Según las estadísticas de instituciones más acreditadas señalan que con la vacuna Pfizer® se ha diagnosticado miocarditis leve en 4,3 casos/millón vacunados (niños) y 2 casos/millón vacunados (niñas).

En los enfermos afectados por COVID-19 se han detectado otras alteraciones patológicas en el corazón, como diversas arritmias, tromboembolismo (embolias) y alteración de las arterias coronarias que podrían explicar, en parte, la sintomatología y factores causales del COVID largo. Se sabe que algunos de los síntomas más comunes pueden deberse a un deficiente funcionamiento del corazón.

¿Qué se sabe de los factores causales del COVID largo?
Actualmente, contamos con diversas teorías sobre el origen causal de esta peculiar variedad de la pandemia, la más destructora desde la mal llamada Gripe Española de 1918, causada por el virus H1N1 con genes de origen aviar que, en solo un año, acabó con la vida de entre 20 y 40 millones de personas.

Virus SARS-CoV-2 escondidos en el cuerpo
En los Estados Unidos, la microbióloga Dra. Amy Proal de la PolyBio Research Foundation (Medford, Massachussets), que trabaja en los mecanismos moleculares del coronavirus SARS-CoV-2, cree que COVID largo puede deberse a la presencia de este agente patógeno acantonado en algunos órganos y tejidos del cuerpo. Diversos estudios han demostrado cómo el virus SARS-CoV-2 es capaz de permanecer escondido, durante meses, en diversos lugares del organismo humano, especialmente en el intestino y los nervios.

Desde estos focos infecciosos van lanzando cargas virales al resto del cuerpo que van afectando, de manera tórpida, al cerebro, corazón, páncreas, tiroides, etc. Por ello, una de las principales dianas para el tratamiento eficaz del COVID largo deberá dirigirse en tratar de eliminar radicalmente esos focos infecciosos donde se atrincheran estos inquietantes agentes virales.

Referencia: https://doi.org/10.3389/fmicb.2021.698169

Microcoágulos de sangre

Entre las complicaciones más conocidas de la COVID-19 están las frecuentes alteraciones de la coagulación de la sangre -coagulopatías-, que pueden provocar hemorragias por disminución de las plaquetas -trombocitopenia- o bien hipercoagulación de la sangre, ocasionando diversos trastornos por la presencia de coágulos en las arterias y/o venas de los órganos y tejidos. La existencia de plaquetas hiperactivas, glóbulos rojos dañados u otras anomalías de los elementos sanguíneos pueden conducir a una coagulación intravascular diseminada (CID), grave cuadro clínico, potencialmente mortal. La sangre de pacientes con COVID-19 puede llevar una carga significativa de raros coágulos amiloides preformados, indicativo de mal pronóstico. Se ha sugerido que la activación de los mastocitos -células madres de la médula ósea- desempeña un papel importante en el COVID persistente.

Recientemente, se ha descubierto, mediante las modernas técnicas de tomografía por emisión de fotón simple (SPECT y SPECT-TC), la presencia de microcoágulos de sangre bloqueando los minúsculos vasos sanguíneos de diversos órganos (cerebro, corazón, pulmón, etc.) impidiendo la normal circulación sanguínea y, consecuentemente, el necesario intercambio de oxígeno y anhídrido carbónico, que podrían explicar algunos de los más frecuentes síntomas del COVID largo. La persistencia de estos síntomas se cree debida a la presencia de unas microtramas -trabéculas de fibrina muy densas- circulando por la sangre que son resistentes a la fibrinólisis, mecanismo muy eficiente en la degradación de las redes de fibrina formadas en el proceso de coagulación, evitando la formación de coágulos en el organismo humano.

Estos coágulos de sangre diminutos, sobrantes del asalto viral o alimentados por sus secuelas, podrían estar obstruyendo la circulación normal de la sangre, con un efecto desastroso para el funcionamiento del cerebro, corazón, páncreas, músculos e, incluso, de las articulaciones. Tratar de eliminar estos microcoágulos del cuerpo, con anticoagulantes a largo plazo, podría constituir uno de los elementos esenciales para curar definitivamente el COVID largo.

Referencia:  http://www.thelancet.com/child-adolescent

Sistema inmunológico de defensa aturdido
En Australia, un brillante inmunólogo, Chansavath Phetsouphanh, de la University of New South Wales (UNSW) de Sídney, está trabajando en una tercera pista. Piensa que el sistema de defensa inmunológico puede quedar descontrolado, aturdido, incluso 8 meses después de haber terminado la fase aguda de la COVID-19. Inicialmente, este investigador pensó que las células defensivas, tras combatir intensamente la infección, se habrían calmado durante un período de tiempo, pero quedó sorprendido al comprobar que las células inmunológicas no se recuperaban. Sus proyectos actuales implican la investigación de las respuestas de las células T durante la infección primaria por SARS-CoV-2 y la evaluación de las células defensivas del sistema inmunitario durante el COVID largo. Esperemos que sus resultados de biología molecular permitan encontrar, en un futuro cercano, la forma de “resetear” este vital sistema de defensa del complejo organismo humano.

Referencia:  http://dx.doi.org/10.1071/MA21010        

“Saber que no se sabe constituye, tal vez, el más difícil y delicado saber”

José Ortega y Gasset (1883-1955) – Filósofo

(*) José Manuel Revuelta

Catedrático de Cirugía. Profesor Emérito de la Universidad de Cantabria